Therapiecentrum Verheggen
Fysiotherapie & Revalidatie
Dry Needling - vervolg
Het myofasciaal pijn syndroom (MPS).
‘Triggerpoints’ (MtrP) zijn essentieel binnen het kader van MPS.
Voor het stellen van de diagnose het myofasciaal pijn syndroom moet er minimaal sprake zijn van: regionale en referred pain, palpabele strakke band in spier of spieren, lokale plaatselijke gevoeligheid en een beperkte beweeglijkheid.
Verscheidene vormen van fysiotherapie en manuele therapie zijn werkzaam bij MPS. Dry needling is klinisch gezien de meest doeltreffende methode.
Triggerpoints zijn essentieel
Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van het myofasciaal pijn syndroom.
Een triggerpoint (MTrP) wordt gedefinieerd als een ‘hyperprikkelbare plaats gelegen in een strakke band van dwarsgestreepte spiervezels’.
Men onderscheidt actieve en latente triggerpoints:
- Een actief MTrP (ATP) veroorzaakt spontane pijn of pijn als gevolg van beweging.
- Een latente MTrP (LTP) is een gevoelige plek met pijn of gevoeligheid als gevolg van druk.
Weinig herkend en vaak onbehandeld
Ondanks het feit dat MPS veel voorkomt, wordt het nog weinig herkend en blijft het dus vaak ook onbehandeld. Dat zou een reden kunnen zijn waarom vele diagnosen, zoals niet specifieke ‘lage rug pijn’ en ‘nek –en hoofdpijn’, ondanks goede therapeutische bedoelingen een probleem blijven.
Kenmerken van triggerpoints
De kenmerken van triggerpoints (MTrP) zijn:
• Lokaal hyperprikkelbare plek (MTrP) in een strakke dwarsgestreepte spierband
• Consistente en karakteristieke ‘referred pain’ patronen bij druk op een MTrP
• Lokal twitch response (LTR) opgewekt door palpatie van MTrP in sommige spieren of door insertie van een acupunctuurnaald in het MTrP in alle andere gevallen
• Verminderde beweeglijkheid bij rek van de verkorte spiervezels in de strakke band
• Spierzwakte zonder opvallende atrofie
• Verspreiding van pijn naar andere delen van het lichaam in meer ernstige gevallen
• Autonome fenomenen zoals vasomotore en pilomotore reacties en/of hypersecretie.
Oorzaken van triggerpoints
MTrP’s worden veroorzaakt door of zijn geassocieerd met:
• acuut trauma zoals bijv. ‘vertillen’;
• langdurig herhaalde irritatie van weke delen zoals bij CANS (voorheen RSI);
• laesies van meerdere structuren tegelijk zoals bij ‘unhappy triad’ in de knie of een HNP;
• psychologische factoren zoals emotionele stress;
• interne aandoeningen zoals metabolische of endocriene tekortkomingen en chronische infecties
• biomechanische factoren zoals houdingsinvloeden, beenlengteverschil of spierverkortingen.
Voorkomen van MPS
Bij onderzoek had tenminste de helft van drie ongeselecteerde populaties van gezonde volwassenen LTP’s en/of ATP’s.
Het is dus normaal om triggerpoints in spieren te vinden. Gewoonlijk heeft iemand daar echter geen last van, misschien hooguit wat stijfheid bij bepaalde bewegingen. Zodra er iets gebeurt wat deze punten beïnvloedt, kan een triggerpoint actief worden en tot daadwerkelijke klachten leiden zoals pijn en bewegingsbeperkingen.
Na training op dit gebied wordt het een stuk eenvoudiger om triggerpoints te herkennen en te behandelen.
Onderzoek van MPS
Dagelijks worden o.a. fysiotherapeuten geconfronteerd met patiënten die klagen over ‘spierpijn’.
De diagnostiek is niet gemakkelijk en leidt vaak tot onvoldoende onderkenning van MPS. De huidige literatuur laat (nog) geen eenduidige criteria zien. De praktijk wijst uit dat palpatoire vaardigheden essentieel zijn.
MPS is een rechtmatige diagnose, die wezenlijk anders is dan die van fibromyalgie syndroom (FMS).
Het is van groot belang om een klinisch onderscheid te maken tussen MPS en FMS. FMS is vaak gecombineerd met MPS, omgekeerd komt het minder vaak voor. Essentieel is de regionale verspreiding van pijn bij MPS.
De patiënt is doorgaans niet goed in staat de pijn te lokaliseren en deze wordt omschreven als diep, dof en zeurend. De pijnpatronen geven een goede indicatie van de spieren die mogelijk betrokken zijn bij MPS. Travell en Simons hebben het referred pain patroon van iedere individuele spier beschreven in hun boeken, waarvan een voorbeeld in figuur 1.
Voor het stellen van de diagnose het myofasciaal pijn syndroom moet er minimaal sprake zijn van: regionale en referred pain, palpabele strakke band in spier of spieren, lokale plaatselijke gevoeligheid en een beperkte beweeglijkheid.
Verscheidene vormen van fysiotherapie en manuele therapie zijn werkzaam bij MPS. Dry needling is klinisch gezien de meest doeltreffende methode.
Triggerpoints zijn essentieel
Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van het myofasciaal pijn syndroom.
Een triggerpoint (MTrP) wordt gedefinieerd als een ‘hyperprikkelbare plaats gelegen in een strakke band van dwarsgestreepte spiervezels’.
Men onderscheidt actieve en latente triggerpoints:
- Een actief MTrP (ATP) veroorzaakt spontane pijn of pijn als gevolg van beweging.
- Een latente MTrP (LTP) is een gevoelige plek met pijn of gevoeligheid als gevolg van druk.
Weinig herkend en vaak onbehandeld
Ondanks het feit dat MPS veel voorkomt, wordt het nog weinig herkend en blijft het dus vaak ook onbehandeld. Dat zou een reden kunnen zijn waarom vele diagnosen, zoals niet specifieke ‘lage rug pijn’ en ‘nek –en hoofdpijn’, ondanks goede therapeutische bedoelingen een probleem blijven.
Kenmerken van triggerpoints
De kenmerken van triggerpoints (MTrP) zijn:
• Lokaal hyperprikkelbare plek (MTrP) in een strakke dwarsgestreepte spierband
• Consistente en karakteristieke ‘referred pain’ patronen bij druk op een MTrP
• Lokal twitch response (LTR) opgewekt door palpatie van MTrP in sommige spieren of door insertie van een acupunctuurnaald in het MTrP in alle andere gevallen
• Verminderde beweeglijkheid bij rek van de verkorte spiervezels in de strakke band
• Spierzwakte zonder opvallende atrofie
• Verspreiding van pijn naar andere delen van het lichaam in meer ernstige gevallen
• Autonome fenomenen zoals vasomotore en pilomotore reacties en/of hypersecretie.
Oorzaken van triggerpoints
MTrP’s worden veroorzaakt door of zijn geassocieerd met:
• acuut trauma zoals bijv. ‘vertillen’;
• langdurig herhaalde irritatie van weke delen zoals bij CANS (voorheen RSI);
• laesies van meerdere structuren tegelijk zoals bij ‘unhappy triad’ in de knie of een HNP;
• psychologische factoren zoals emotionele stress;
• interne aandoeningen zoals metabolische of endocriene tekortkomingen en chronische infecties
• biomechanische factoren zoals houdingsinvloeden, beenlengteverschil of spierverkortingen.
Voorkomen van MPS
Bij onderzoek had tenminste de helft van drie ongeselecteerde populaties van gezonde volwassenen LTP’s en/of ATP’s.
Het is dus normaal om triggerpoints in spieren te vinden. Gewoonlijk heeft iemand daar echter geen last van, misschien hooguit wat stijfheid bij bepaalde bewegingen. Zodra er iets gebeurt wat deze punten beïnvloedt, kan een triggerpoint actief worden en tot daadwerkelijke klachten leiden zoals pijn en bewegingsbeperkingen.
Na training op dit gebied wordt het een stuk eenvoudiger om triggerpoints te herkennen en te behandelen.
Onderzoek van MPS
Dagelijks worden o.a. fysiotherapeuten geconfronteerd met patiënten die klagen over ‘spierpijn’.
De diagnostiek is niet gemakkelijk en leidt vaak tot onvoldoende onderkenning van MPS. De huidige literatuur laat (nog) geen eenduidige criteria zien. De praktijk wijst uit dat palpatoire vaardigheden essentieel zijn.
MPS is een rechtmatige diagnose, die wezenlijk anders is dan die van fibromyalgie syndroom (FMS).
Het is van groot belang om een klinisch onderscheid te maken tussen MPS en FMS. FMS is vaak gecombineerd met MPS, omgekeerd komt het minder vaak voor. Essentieel is de regionale verspreiding van pijn bij MPS.
De patiënt is doorgaans niet goed in staat de pijn te lokaliseren en deze wordt omschreven als diep, dof en zeurend. De pijnpatronen geven een goede indicatie van de spieren die mogelijk betrokken zijn bij MPS. Travell en Simons hebben het referred pain patroon van iedere individuele spier beschreven in hun boeken, waarvan een voorbeeld in figuur 1.
|
Figuur 1:
Triggerpoints van de m. gluteus medius en haar mogelijk referred pain patronen: vergelijk ‘heup’, ‘SI gewricht’ en ‘lage rug’pijnen.
|
Inspectie en ADL
Notitie wordt gemaakt van karakteristieke houdingsveranderingen passend bij bepaalde spierverkortingen.
Tevens is er speciale aandacht voor bijvoorbeeld voetafwijkingen en verschillen in beenlengten, aangezien deze belangrijke onderhoudende factoren van MPS kunnen zijn. Verder geven uw dagelijkse activiteiten een indruk van belasting van het lichaam, waarmee soms MTrP's actief kunnen worden
Bewegingsonderzoek
Verhoogde spierspanningen kunnen leiden tot bewegingsbeperkingen in de betrokken gewrichten.
Sommige spieren leiden tot meer beperkingen dan anderen, onafhankelijk van het formaat van de spier; bijv. een schouderbeperking is groter bij MTrP’s in de m.subscapularis dan bij m. latissimus dorsi. Fysiotherapeuten zijn doorgaans meer geneigd de gevonden beperkingen direct te relateren aan de gewrichten. Vaak is er echter een directe verbetering in de gewrichtsmobiliteit te constateren na succesvolle behandeling van de betrokken MTrP’s.
Spiertesten
Krachttesten laten vaak een verschil van 0.5 tot 1 zien bij vergelijking met de niet aangedane zijde. Naast het verlies aan kracht kan er tevens sprake zijn van verminderde coördinatie en uithoudings-vermogen van de betrokken spieren.
De tendens is om tot oefentherapie over te gaan bij het constateren van bewegingsbeperkingen en verlies aan kracht. Het is echter verstandiger om eerst de MTrP’s te behandelen om zodoende kracht, coördinatie en uithoudingsvermogenvan de betrokken spieren te herstellen en tot een meer een succesvolle revalidatie te komen.
Palpatie
Palpatie is essentieel om tot een diagnose van MPS te komen. Het gebeurt gewoonlijk in een hoek van ongeveer 90 graden op de spiervezels, waarbij naast de gekozen techniek,ook de juiste hoeveelheid druk van belang is; zie figuur 2.
|
Figuur 2:
Schematische voorstelling van de twee gangbare palpatievormen bij het onderzoek naar een strakke band en een ‘triggerpoint’
Links, huid wordt weggeduwd naar een zijde bij het begin van de vlakke palpatie (A).
De vingertop glijdt over de spiervezels om de strakke band eronder te voelen met daain een triggerpoint (B). De huid wordt naar de andere kant gedrukt bij het einde van de beweging (C). Rechts, spiervezels worden omringd door vingers en duim in een‘knijpgreep’(‘pincer’) (A). De hardheid van de strakke band met daarin het triggerpoint wordt duidelijk gevoeld tijdens het rollen tussen vingers en duim (B). De palpabele rand van de strakke band is scherp gedefinieerd als het ‘ontsnapt’uit de greep (C). |
Therapie bij triggerpoints
Verschillende technieken behandelen. Meer doelgerichte onderzoeken verschijnen die kijken naar de specifieke waarde van verschillende vormen van fysiotherapie bij de behandeling van MPS. Triggerpoints kunnen effectief behandeld worden met een of meerdere vormen van fysiotherapie. Een combinatie van massage, thermo– en manuele therapie is over het algemeen meer werkzaam dan laser, ultrageluid en/of vormen van elektrotherapie (figuur 3).
Het is ook erg belangrijk om predisponerende en onderhoudende factoren van MPS te onderkennen en waar mogelijk mee te behandelen zoals platvoeten, instabiliteit van enkels en/of knieën, spierverzwakking in de benen, spierverkortingen of beenlengteverschillen. Daarna kan men overgaan tot instructie en consistente uitvoering van een oefenprogramma met spierrekkingen, versterking en houdingscorrectie van de betrokken spieren.
|
Figuur 3:
Massage van triggerpoint in het bovenste gedeelte van de m. trapezius.
|
Effectieve behandelvorm
Dry needling van triggerpoints met behulp van een (acupunctuur)naald is een van de meest effectieve vormen van (fysio)therapie.
Dry needling is per definitie enntherapievorm volgens westerse neuro-anatomische en fysiologische principes’ en berust in de uitvoeringswijze niet op een ‘energie concept’, zoals de klassieke acupunctuur.
Sinds kort behoort deze effectieve methode ook tot de therapeutische mogelijkheden van de Nederlandstalige fysiotherapeut (figuur 4) en is dit in de domeinoschrijving opgenemomen.
Verschillende malen wordt op en rond de MTrP plaats geprikt. Vaak ‘herkent’ de patient de pijn en deze is gebaseerd op de referred pain, die opgewekt wordt in de betrokken spier(en).
Een stroom van recente publicaties ondersteunt de effectiviteit van deze therapie. Essentieel in de behandeling is het opwekken van de lokale twitch response (LTR) voor een langdurig(er) resultaat. Klinisch gezien leidt dit tot een voelbare daling in de spierspanning met een pijnvermindering en verbeterde beweeglijkheid tot gevolg. Nader onderzoek is nodig om de klinische resultaten nog meer wetenschappelijkte onderbouwen.
|
Figuur 4:
Dry needling is dé behandeling van triggerpoints m.b.v. een acupunctuurnaald
|
|